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黃熱病

一、疾病概述

1、病原學(xué)。

  黃熱病毒（yellow fever virus）屬于黃病毒科（Flaviviridae）的黃病毒屬（Flavivirus），病毒顆粒呈球形，直徑37-50 nm，外有脂質(zhì)包膜，表面有棘突。病毒基因組為不分節(jié)段的單股正鏈RNA，約由11000核苷酸組成，分子量約為3.8×106。黃熱病毒只有一個(gè)血清型。該病毒可與黃病毒科其他成員如登革病毒、西尼羅病毒、圣路易腦炎病毒產(chǎn)生交叉血清學(xué)反應(yīng)。

黃熱病毒有嗜內(nèi)臟如肝、腎、心等（人和靈長(zhǎng)類）和嗜神經(jīng)（小鼠）的特性。經(jīng)雞胚多次傳代后可獲得能夠作為疫苗的減毒株。1936年，通過(guò)雞胚連續(xù)傳代生產(chǎn)出黃熱病17D減毒活疫苗，沿用至今，很多黃熱病流行國(guó)家用其對(duì)9月齡嬰兒進(jìn)行常規(guī)免疫。美國(guó)每年有25萬(wàn)前往熱帶地區(qū)的旅游者和軍人接種黃熱病疫苗以預(yù)防此病。

但近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，黃熱病疫苗可能引起某些重要臟器發(fā)生感染和病變，尤其是60歲以上接種者的發(fā)生率可達(dá)1/50,000，因此僅建議對(duì)前往流行國(guó)家且具有真正暴露危險(xiǎn)的人群接種此疫苗。該病毒抵抗力弱，易被熱、乙醚、去氧膽酸鈉和常用消毒劑等迅速滅活，在50%甘油溶液中可存活數(shù)月，在凍干情況下可保持活力多年。

2、流行病學(xué)。

 1）傳染源

 城市型的主要傳染源為病人及隱性感染者，特別是發(fā)病4日以內(nèi)的患者。叢林型的主要傳染源為猴及其他靈長(zhǎng)類，在受染動(dòng)物血中可分離到病毒。黃熱病的隱性感染和輕型病例遠(yuǎn)較重癥患者為多，這些病例對(duì)本病的傳播起著極為重要的作用。

2）傳播途徑

本病通過(guò)蚊叮咬傳播。城市型以埃及伊蚊為唯一傳播媒介，以人-埃及伊蚊-人的方式流行。叢林型的媒介蚊種比較復(fù)雜，包括非洲伊蚊、辛普森伊蚊、趨血蚊屬（Hemagogus）、煞蚊屬（Sabethes）等，以猴-非洲伊蚊或趨血蚊屬等-猴的方式循環(huán)。人因進(jìn)入?yún)擦种泄ぷ鞫苋?。蚊吮吸病人或病猴血后?jīng)9-12天即具傳染性，可終生攜帶病毒并可經(jīng)卵傳遞。

3）易感者

人對(duì)黃熱病毒普遍易感。在城市型中因成年人大多因感染而獲得免疫，故患者以兒童為多。在叢林型中則患者多數(shù)為成年男性。感染后可獲得持久免疫力，未發(fā)現(xiàn)有再感染者。

4）地理和季節(jié)分布

黃熱病主要流行于南美洲、中美洲和非洲等熱帶地區(qū)，亞洲的熱帶國(guó)家也有分布。我國(guó)的地理、氣候、及蚊、猴等媒介和動(dòng)物條件雖與上述地區(qū)相似，但至今尚無(wú)本病流行或確診病例的報(bào)道。黃熱病可分為城市型和叢林型兩種。該病全年均可發(fā)生，3-4月份的病例較多。

二、臨床表現(xiàn)  

    潛伏期一般為3-6天。本病臨床表現(xiàn)差異很大，病情可從輕度自限性到致死性感染。典型臨床過(guò)程可分為以下4期。

1、病毒血癥期。 

急性起病，寒戰(zhàn)、發(fā)熱，可達(dá)39-40℃，相對(duì)緩脈。劇烈頭痛、背痛、全身肌肉痛，惡心、嘔吐。結(jié)膜和面部充血，鼻衄。可有蛋白尿。癥狀持續(xù)3-5天。

2、緩解期。

   感染期發(fā)病的3-5天后出現(xiàn)12-24小時(shí)的緩解期，表現(xiàn)為體溫下降，頭痛消失，全身基本狀況改善。此期體內(nèi)病毒被清除，血中可以查到非感染性免疫復(fù)合物。輕度患者在此期可以痊愈。

3、肝腎損傷期。

此期持續(xù)3-8天，約15-25％患者自緩解期后進(jìn)入此期。體溫再次升高，全身癥狀重新出現(xiàn)，頻繁嘔吐，上腹痛等。出現(xiàn)黃疸并逐漸加深，出血表現(xiàn)如瘀點(diǎn)、瘀斑、鼻衄、粘膜廣泛出血，甚至腔道大出血。腎功能異常，尿量減少，蛋白尿。心臟損害心電圖可見(jiàn)ST-T段異常，少數(shù)可出現(xiàn)急性心肌擴(kuò)張?？沙霈F(xiàn)腦水腫，腦脊液蛋白升高但白細(xì)胞不高。高血壓，心動(dòng)過(guò)速，休克，頑固性呃逆提示預(yù)后不良。此期患者約有20-50％在發(fā)病后的7-10天死亡。

4、恢復(fù)期。

此期患者極度疲乏虛弱，可持續(xù)2-4周。也有報(bào)道患者在恢復(fù)期死亡，部分是由于心律失常。轉(zhuǎn)氨酶升高可持續(xù)至恢復(fù)后數(shù)月。一般無(wú)后遺癥。

三、診斷、報(bào)告和治療

本病無(wú)特殊性治療方法，一般以對(duì)癥或支持療法為主。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《黃熱病診斷和治療方案》做好診斷和治療。各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似或確診病例時(shí)，應(yīng)參照甲類傳染病的報(bào)告要求通過(guò)國(guó)家疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，報(bào)告疾病類別選擇“其他傳染病”。符合《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》要求的，按照相應(yīng)的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

四、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

患者血清特異性IgM抗體陽(yáng)性，恢復(fù)期血清特異性IgG抗體滴度比急性期有4倍以上增高，患者標(biāo)本中病毒抗原陽(yáng)性，黃熱病毒RNA陽(yáng)性，分離到黃熱病毒，均可以確診。

1、血清學(xué)檢測(cè)。  

由于黃病毒之間存在抗原性交叉，在進(jìn)行血清學(xué)實(shí)驗(yàn)時(shí)應(yīng)設(shè)立合適的對(duì)照，對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的解釋要慎重。 

1）血清特異性

IgM抗體：采用ELISA、免疫熒光等方法檢測(cè)，捕獲法檢測(cè)IgM抗體的結(jié)果較為可靠。一般發(fā)病后第5-7天出現(xiàn)IgM抗體。 

2）血清特異性

IgG抗體：采用ELISA、免疫熒光抗體測(cè)定、免疫層析等方法檢測(cè)?；颊呋謴?fù)期血清IgG 抗體滴度較急性期呈 4 倍以上升高可確診。

1、病原學(xué)檢查。 

1）抗原檢測(cè)：由于黃熱病患者早期血中病毒滴度較高，可以通過(guò)檢測(cè)病毒抗原進(jìn)行診斷?？乖瓩z測(cè)方法的敏感性低于病毒分離，但所需時(shí)間較少。使用黃熱病毒特異的單克隆抗體檢測(cè)病毒抗原，可以避免和其他黃病毒的交叉反應(yīng) 

2）核酸檢測(cè)：應(yīng)用RT-PCR、Real-Time PCR等核酸擴(kuò)增技術(shù)檢測(cè)黃熱病毒RNA，這些方法特異性強(qiáng)靈敏性高，可用于早期診斷。

3）病毒分離：發(fā)病4天內(nèi)血清、全血或死亡病例的肝組織均可分離到病毒。可用新生乳鼠腦內(nèi)接種或Vero細(xì)胞和C6/36細(xì)胞等敏感細(xì)胞培養(yǎng)等方法分離病毒。對(duì)于黃疸前的患者，應(yīng)及早采取血標(biāo)本做病毒分離和抗原、核酸檢測(cè)，后期主要檢測(cè)病毒特異性抗體。

五、預(yù)防與控制措施

1）對(duì)前往疫區(qū)的人員開(kāi)展免疫預(yù)防和旅游衛(wèi)生知識(shí)宣教

黃熱病可采用疫苗進(jìn)行預(yù)防。接種減毒黃熱病毒17D株制備的疫苗，可以有效的預(yù)防黃熱病毒感染?？贵w于接種后7-10天出現(xiàn)，持續(xù)至少30-35年。建議對(duì)所有到疫區(qū)居住或旅行的有真正暴露危險(xiǎn)的9月齡及以上人群實(shí)行主動(dòng)免疫。

教育前往黃熱病疫區(qū)的旅游者提高防范意識(shí)，采取驅(qū)蚊劑、長(zhǎng)袖衣物等防蚊措施，防止在境外感染并輸入黃熱病，一旦出現(xiàn)可疑癥狀，應(yīng)主動(dòng)就診并將旅游史告知醫(yī)生。 

2）加強(qiáng)國(guó)境衛(wèi)生檢疫，嚴(yán)防疾病輸入

    對(duì)來(lái)自流行地區(qū)的入境人員要加強(qiáng)衛(wèi)生檢疫，來(lái)自疫區(qū)的人員必須出示有效的預(yù)防接種證明書(shū)。口岸檢疫部門(mén)一旦發(fā)現(xiàn)疑似病例，要及時(shí)通報(bào)衛(wèi)生部門(mén)做好疫情調(diào)查和處理。 

3）做好病例的報(bào)告和管理

各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)疑似黃熱病病例后要及時(shí)報(bào)告，使衛(wèi)生行政和疾控部門(mén)盡早掌握疫情并采取必要的防控措施，并對(duì)疑似和確診病例隔離治療，避免接觸患者血液和體液。病房?jī)?nèi)采用噴灑殺蟲(chóng)劑、使用蚊帳等方式防止蚊蟲(chóng)叮咬。

疾控部門(mén)要及時(shí)對(duì)病例的感染來(lái)源開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查，搜索病例、評(píng)估疫情擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)。

4）開(kāi)展蚊媒應(yīng)急控制

    與其他蚊媒傳染病相同，降低蚊蟲(chóng)密度是控制疫情的關(guān)鍵措施。一旦發(fā)現(xiàn)病例報(bào)告，要立即采取消滅蚊蟲(chóng)孳生地、殺滅成蚊等措施控制媒介密度，防止發(fā)生疾病傳播。

5）提高黃熱病發(fā)現(xiàn)和應(yīng)對(duì)能力

    建議有條件的省級(jí)疾控中心和口岸城市的疾控中心建立實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)和方法，做好技術(shù)和試劑儲(chǔ)備。

各地衛(wèi)生部門(mén)應(yīng)組織印發(fā)國(guó)家的相關(guān)技術(shù)指南，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)黃熱病的發(fā)現(xiàn)、識(shí)別能力，提高疾控人員的流行病學(xué)調(diào)查和疫情處置能力。